ИВАНОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ
от 19 июня 2023 г. по делу в„– 3а-28/2023

(37OS0000-01-2023-000043-55)

город Иваново

Ивановский областной суд в составе
председательствующего судьи Запятовой Н.А.
при секретаре Ж.
с участием представителей:
административного истца - заместителя прокурора Ивановской области ФИО5, прокурора отдела Ивановской областной прокуратуры ФИО6,
административного ответчика - Правительства Ивановской области ФИО7,
заинтересованного лица - Департамента здравоохранения Ивановской области ФИО8,
рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению заместителя прокурора Ивановской области в интересах неопределенного круга лиц о признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 30 января 2023 г. в„– 24-п,

установил:

Постановлением Правительства Ивановской области от 30 января 2023 г. в„– 24-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее - Территориальная программа).
Разделом 1 приложения 3 к Территориальной программе предусмотрены средние нормативы объема оказания медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2023 - 2025 годы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.
Заместитель прокурора Ивановской области в интересах неопределенного круга лиц обратился в Ивановский областной суд с настоящим административным иском, в котором просит признать несоответствующими Федеральным законам от 21 ноября 2011 г. в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29 ноября 2010 г. в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и недействующими со дня вступления решения суда в законную силу отдельные положения Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 30 января 2023 г. в„– 24-п, а именно:
- пункт 2 раздела 1 приложения в„– 3 к Территориальной программе в части слов: на 2023 год - 0,289 посещений на 1 жителя; 2024 год - 0,277 посещений на 1 жителя; 2025 год - 0,279 посещений на 1 жителя (строка 4);
- пункт 5 раздела 1 приложения в„– 3 к Территориальной программе в части слов: на 2023 год - 0,0125 посещений на 1 жителя; на 2024 год - 0,0127 посещений на 1 жителя; на 2025 год - 0,0128 посещений на 1 жителя (строка 10);
- пункт 6.1 раздела 1 приложения в„– 3 к Территориальной программе в части слов: на 2023 год - 0,051 койко-день на 1 жителя; на 2024 год - 0,052 койко-дня на 1 жителя; на 2025 год - 0,052 койко-дня на 1 жителя (строка 13);
- пункт 2 раздела 1 приложения в„– 3 к Территориальной программе в части слов: на 2023 год - 1 081,8 руб.; 2024 год - 988,8 руб.; 2025 год - 988,8 руб. (строка 5);
- пункт 3 раздела 1 приложения в„– 3 к Территориальной программе в части слов: на 2024 год - 11 081,6 руб.; 2025 год - 11 081,6 руб. (строка 6);
- пункт 4 раздела 1 приложения в„– 3 к Территориальной программе в части слов: на 2024 год - 72 680,9 руб.; 2025 год - 72 680,9 руб. (строка 7);
- пункт 5 раздела 1 приложения 3 к Территориальной программе в части слов: на 2024 год - 253,9 руб.; 2025 год - 253,9 руб. (строка 10); - пункт 5 раздела 1 приложения 3 к Территориальной программе в части слов: на 2024 год - 1 973,4 руб.; 2025 год - 1 973,4 руб. (строка 11);
- пункт 6.1 раздела 1 приложения 3 к Территориальной программе в части слов: на 2024 год - 1 018,2 руб.; на 2025 год - 1 018,2 руб. (строка 13).
Заявленные требования мотивированы тем, что оспариваемые положения Территориальной программы противоречат Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. в„– 2497 (далее - Федеральная программа, Программа государственных гарантий), что нарушает права жителей Ивановской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в том объеме, который установлен Правительством Российской Федерации.
В судебном заседании участвующие в деле прокуроры поддержали заявленные требования, дополнительно указав на отсутствие доказательств учета при разработке оспариваемого нормативного правового акта региональных особенностей, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения субъекта Российской Федерации, позволяющих субъекту корректировать нормативы объектов оказания медицинской помощи; при этом оспариваемые нормативы ниже соответствующих нормативов, установленных Федеральной программой, даже с учетом возможности применения понижающего коэффициента, предусмотренного разъяснениями Минздрава России.
Представитель административного ответчика - Правительства Ивановской области ФИО7 административный иск не признал, указав, что оспариваемое постановление принято в пределах полномочий высшего исполнительного органа государственной власти Ивановской области, надлежащим образом опубликовано; установление в Территориальной программе нормативов объема медицинской помощи на 1 жителя в меньшем размере, чем это предусмотрено Федеральной программой, не противоречит федеральному законодательству, поскольку упомянутые нормативы установлены с учетом критериев, предусмотренных частью 4 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. в„– 323-ФЗ, одновременно указал на отсутствие доказательств нарушения прав жителей Ивановской области при оказании медицинской помощи в связи с установлением оспариваемых нормативов.
Представитель заинтересованного лица - Департамента здравоохранения Ивановской области ФИО8, поддержав правовую позицию Правительства Ивановской области, возражал против удовлетворения административного иска, указав на то, что законодательством допускается возможность установления в Территориальной программе нормативов объема медицинской помощи, отличных от установленных Федеральной программой. Так, в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2023 г. в„– 31-2/И/2-1287 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы" субъектам Российской Федерации предоставлено право установления дифференцированных нормативов объема медицинской помощи на одного жителя с учетом понижающего коэффициента, который для Ивановской области установлен в размере 0,9. Считает, что оспариваемые нормативы объема медицинской помощи установлены с учетом уровня заболеваемости населения Ивановской области, который по ряду заболеваний (например, туберкулезом, психическими расстройствами) ниже среднероссийского, являются сбалансированными и удовлетворяют потребности жителей региона в медицинской помощи.
Представитель заинтересованного лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - ТФОМС) в судебном заседании не участвовал. В письменном отзыве указывает на отсутствие противоречий Территориальной программы федеральному законодательству в части базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд полагает административный иск прокурора подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.
Согласно пункту "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).
Подпунктом 21 пункта 2 статьи 26.3 Федерального закона от 06 октября 1999 г. в„– 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, относится решение вопросов организации оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации.
Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 названного Федерального закона к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан относится разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Уставом Ивановской области, принятым Ивановской областной Думой 29 января 2009 г. (далее - Устав), Правительство Ивановской области является высшим исполнительным органом государственной власти Ивановской области (часть 1 статьи 59). Губернатор Ивановской области является Председателем Правительства Ивановской области (статьи 42 Устава).
Согласно статье 60 Устава Правительство Ивановской области разрабатывает и осуществляет меры по обеспечению комплексного социально-экономического развития Ивановской области, участвует в проведении единой государственной политики в области финансов, науки, образования, здравоохранения, социального обеспечения и экологии.
В силу статьи 10 Закона Ивановской области "О Правительстве Ивановской области и исполнительных органах государственной власти Ивановской области" от 6 мая 2011 г. в„– 42-ОЗ правовые акты Правительства Ивановской области, имеющие нормативный характер, оформляются постановлениями Правительства Ивановской области.
На основании части 1.4 статьи 2 Закона Ивановской области "О порядке обнародования (официального опубликования) правовых актов Ивановской области, иной официальной информации" от 23 ноября 1994 г. в„– 27-ОЗ официальным опубликованием законов Ивановской области и иных правовых актов Ивановской области также является первое размещение их полных текстов на "Официальном интернет-портале правовой информации" http://www.pravo.gov.ru в порядке, установленном Президентом Российской Федерации.
Текст постановления от 30 января 2023 г. в„– 24-п, которым утверждена оспариваемая в части Территориальная программа, был размещен (опубликован) на официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru 30 января 2023 г.
В подтверждение соблюдения процедуры принятия оспариваемого нормативного правового акта административным ответчиком представлены пояснительная записка, содержащая обоснование принятого решения, и лист согласования к проекту постановления.
Таким образом, оспариваемый прокурором нормативный правовой акт принят Правительством Ивановской области в пределах предоставленных полномочий с соблюдением требований к форме, процедуре принятия, опубликования, и административным истцом по этим основаниям не оспаривается.
Проверяя оспариваемую часть нормативного правового акта на предмет соответствия требованиям нормативных правовых актов, имеющим большую юридическую силу, суд приходит к следующим выводам.
Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (статья 7, часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).
В силу статьи 4, пункта 5 статьи 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. в„– 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относятся соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, а также доступность и качество медицинской помощи, которые обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В соответствии с частью 2 статьи 19 приведенного Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.
Из содержания статей 80 и 81 данного закона следует, что программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи признается программа, утвержденная Правительством Российской Федерации и устанавливающая, в том числе, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также требования к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Одним из таких принципиальных требований является то, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 81).
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. в„– 2497.
Предписание о необходимости разрабатывать и утверждать территориальные программы в соответствии с Федеральной программой содержится в абзаце 5 раздела I (Общие положения) этой программы.
В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают, в том числе, объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования; территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи (пункт 8 части 2, часть 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. в„– 323-ФЗ).
Средние нормативы объема и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи приведены в приложении в„– 6 к Программе, носят базовый характер и являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.
Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе определяются в единицах объема в расчете на одного жителя в год, и используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.
В этом же разделе также предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на одного жителя и нормативы объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.
В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов, с учетом более низкого (по сравнению со среднероссийским) уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения, дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, установленные в территориальных программах государственных гарантий, могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных приложением в„– 6 к Программе.
Федеральный законодатель также предусматривает возможность учитывать при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не только порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, действие которых распространяется на всю территорию Российской Федерации, но и особенности половозрастного состава населения, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики, климатические и географические особенности региона и транспортную доступность медицинских организаций, а также сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 4 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. в„– 323-ФЗ).
Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объема медицинской помощи, финансируемых за счетов бюджетов субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Федеральной программой, исключительно в том случае, если названные нормативы утверждены с учетом перечисленных выше объективных обстоятельств.
Так, в разделе 1 приложения 6 к Федеральной программе установлены следующие средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 жителя на 2023 - 2025 годы:
пунктом 1 установлен средний норматив объема первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями, - 0,73 посещения на 2023 - 2025 годы, а также средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями на 2023 год - 1508,5 рублей, на 2024 год - 1568,9 рублей, на 2025 год - 1631,6 рублей;
пунктом 2 установлен средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в условиях дневных стационаров (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь) на 2024 год - 16023,4 рублей, на 2025 год - 16664,3 рублей;
пунктом 3 установлен средний норматив финансовых затрат на единицу объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара на 2024 год - 92735,3 рублей, на 2025 год - 96444,8 рублей;
пунктом 4 установлены средние нормативы объема паллиативной медицинской помощи, в частности, посещение по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами на 2023 - 2025 годы - 0,022 посещений, а также оказываемой в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) на 2023 - 2025 - 0,092 койко-дней;
пунктом 4 также установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема паллиативной медицинской помощи, в частности, на посещение по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами на 2024 год - 486,3 рублей, на 2025 год - 505,8 рублей, на посещение на дому выездными патронажными бригадами на 2024 - 2431,8 рублей, на 2025 год - 2529,1 рублей, а также на оказываемую в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) на 2024 год - 2875,3 рублей, на 2025 год - 2990,3 рублей.
Сопоставив оспариваемые положения Территориальной программы с нормами Федеральной программы, устанавливающими средние нормативы объема медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что установленные субъектом Российской Федерации (Ивановской областью) нормативы являются значительно заниженными по сравнению с нормативами, утвержденными Правительством Российской Федерации, даже с учетом с учетом возможности применения понижающего коэффициента, предусмотренного письмом Министерства здравоохранения России от 30 января 2023 г. в„– 31-2/И/2-1287 по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы, содержащим разъяснения о возможности применения в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, понижающих коэффициентов к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов, который для Ивановской области определен в размере 0,9 (раздел 4).
При этом Правительством Ивановской области и Департаментом здравоохранения Ивановской области не приведено соответствующих обоснований и доказательств проведения расчетов, подтверждающих наличие условий, с учетом которых оспариваемые нормативы объема медицинской помощи установлены в указанных размерах.
Как разъяснено в приведенном письме Министерства здравоохранения России от 30 января 2023 г. в„– 31-2/И/2-1287, в целях определения потребности населения в объемах медицинской помощи по видам и условиям ее оказания необходимо провести анализ показателей здоровья населения, включая медико-демографические показатели и показатели уровня и структуры заболеваемости населения, основанных на данных медицинской статистики, а также фактического выполнения объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в динамике не менее чем за 3 предыдущих года, по данным формы федерального статистического наблюдения в„– 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению", формы федерального статистического наблюдения в„– 14-МЕД (ОМС) "Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС" и иных форм статистического наблюдения (далее - формы федерального статистического наблюдения).
Ссылка в отзыве Департамента здравоохранения Ивановской области на отличия в половозрастной структуре населения Ивановской области по сравнению со среднестатистическими показателями по Российской Федерации и более низкий в регионе по сравнению со среднероссийским уровень заболеваемости туберкулезом и психическими расстройствами является безотносительной к конкретным расчетам, доказательств проведения анализа указанных в отзыве статистических сведений применительно к установлению оспариваемых нормативов объема медицинской помощи не приведено.
Одновременно в письме Минздрава России обращается внимание, что высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации при направлении территориальных программ государственных гарантий, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования, для проведения мониторинга формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий, осуществляемого в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июня 2015 г. в„– 370н, представляет пояснительную записку и обоснование отклонений территориальных нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи от нормативов, установленных базовой программой, с отражением расчетов потребности застрахованных лиц в медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в разрезе профилей медицинской помощи.
Представленная в материалы дела пояснительная записка к проекту постановления об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2023 - 2025 годы такого обоснования в достаточной степени не содержит.
Указание в ней на формирование норматива объема посещений с профилактическими и иными целями на уровне предыдущих лет и с учетом отсутствия обращений граждан на ограничение доступности медицинской помощи не относятся к тем критериям, которые предусмотрены законодателем при определении нормативов объема медицинской помощи.
Относительно норматива объема паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) на 1 жителя указание в пояснительной записке на превышение в этой части объемов 2022 г. на 1% и риск неосвоения бюджетных средств в случае их дополнительного выделения из бюджета в целях доведения объемов стационарной паллиативной медицинской помощи до уровня федерального норматива также не может выступать в качестве надлежащего обоснования снижения региональных нормативов объема медицинской помощи.
Доводы представителей о том, что в качестве компенсации пониженного среднего норматива объема для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях был увеличен норматив объема для паллиативной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, включая посещение на дому выездными патронажными бригадами, не могут быть приняты во внимание в отсутствие соответствующих доказательств, подтверждающих приведенные обстоятельства пониженной нуждаемости жителей региона в оказании паллиативной помощи в стационарных условиях.
Ссылка в отзыве Департамента здравоохранения Ивановской области в части аргументации установления объемов паллиативной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, ниже федерального норматива на региональную программу "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи в Ивановской области" на 2020 - 2024 годы, утвержденную постановлением Правительства Ивановской области от 8 июня 2020 г. в„– 267-п, предусматривающую поэтапный переход на стационарозамещающие формы оказания паллиативной медицинской помощи, также не подтверждает обоснованность такого снижения, поскольку указанная программа является плановым документом, при этом основанным на фактических данных 2017 - 2019 годов, оценке потребности населения в ПМП и инфраструктуре ее оказания в стационарных условиях в 2018 году.
Так, согласно пункту 3.2.1 данной программы "Оценка потребности населения в ПМП" в 2018 году на территории Ивановской области умерло 16226 человек, из которых 10871 человек (67%) являлись потенциальными пациентами, нуждающимися в оказании ПМП. По данным медицинских организаций системы здравоохранения Ивановской области, количество пациентов, получивших ПМП в 2017 году, - 2235 чел., из которых 2040 взрослых и 195 детей, в 2018 году составляет 3481 чел., из которых 3293 взрослых и 188 детей. Количество взрослых пациентов, получивших ПМП, составляет 30,4% от расчетной потребности. Таким образом, паллиативная специализированная медицинская помощь оказана взрослому населению в 3 раза меньше расчетной потребности, что является показателем низкого уровня выявляемости. Разрыв между расчетной потребностью населения в ПМП и фактом оказания ПМП рассчитан на основании статистических данных медицинских организаций государственной системы здравоохранения Ивановской области.
Таким образом, надлежащих доказательств действительной потребности жителей Ивановской области в обеспечении указанным видом медицинской помощи на 2023 год и плановый период 2023 - 2025 годов не приведено.
Вместе с тем в указанном выше письме Минздрава России также разъяснено, что субъект Российской Федерации вправе корректировать объем медицинской помощи с учетом реальной потребности граждан в медицинской помощи, и, соответственно, территориальные нормативы объема медицинской помощи могут быть обоснованно выше или ниже средних нормативов, установленных Программой.
В этой связи ссылка на превышение средних нормативов объема для паллиативной медицинской помощи, оказываемой амбулаторно, в том числе на дому, что, по мнению представителей административного ответчика и заинтересованного лица, восполняет недостаток объема такой помощи, оказываемой в стационарных условиях, и позволяет покрыть имеющие нужды населения региона, не может быть принята в качестве основания для признания оспариваемого норматива обоснованным.
Оспариваемые нормативы ниже соответствующих нормативов, предусмотренных Программой государственных гарантий, даже с учетом возможности применения понижающего коэффициента, предусмотренного разъяснениями Минздрава России.
Безосновательное снижение нормативов объема медицинской помощи приводит к нарушению конституционного права граждан на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
При установленных обстоятельствах оспариваемые прокурором положения Территориальной программы не соответствуют требованиям вышеприведенных нормативных правовых актов Российской Федерации в сфере государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, имеющих большую юридическую силу, что вопреки доводам административного ответчика нарушает право неопределенного круга лиц - жителей Ивановской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации, и в силу частей 1, 2 и 3 статьи 3 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации является основанием для признания Территориальной программы в оспариваемой части недействующей.
С учетом разъяснений, содержащихся в абзаце третьем пункта 38 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2018 г. в„– 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", и исходя из того, что оспариваемые прокурором отдельные положения Территориальной программы применяются, на основании них реализуются права граждан и организаций, а учреждения области в сфере здравоохранения для реализации Территориальной программы получают средства из областного бюджета, суд приходит к выводу об удовлетворении административного искового заявления и признании оспариваемых отдельных положений Территориальной программы недействующими со дня вступления настоящего решения суда в законную силу.
На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 175 - 180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации,

решил:

Административное исковое заявление заместителя прокурора Ивановской области удовлетворить.
Признать недействующими со дня вступления настоящего решения суда в законную силу следующие положения Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 30 января 2023 г. в„– 24-п:
в разделе 1 приложения 3 "Средние нормативы объема оказания медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2023 - 2025 годы" за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов:
пункт 2 в части установления среднего норматива объема первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями, на 1 жителя на 2023 год - 0,289 посещения, на 2024 год - 0,277 посещения, на 2025 год - 0,279 посещения, а также в части установления среднего норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями на 2023 год - 1081,8 рублей, на 2024 год - 988,8 рублей, на 2025 год - 988,8 рублей;
пункт 3 в части установления среднего норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в условиях дневных стационаров (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь) на 2024 год - 11081,6 рублей, на 2025 год - 11081,6 рублей;
пункт 4 в части установления среднего норматива финансовых затрат на единицу объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара на 2024 год - 72680,9 рублей, на 2025 год - 72680,9 рублей;
пункт 5 в части установления среднего норматива объема паллиативной медицинской помощи, в том числе, посещение по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами на 1 жителя на 2023 год - 0,0125, на 2024 год - 0,0127 посещения, на 2025 год - 0,0128 посещения и в части установления средних нормативов финансовых затрат на единицу объема паллиативной медицинской помощи, а именно, на посещение по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами на 2024 год - 253,9 рублей, на 2025 год - 253,9 рублей и на посещение на дому выездными патронажными бригадами на 2024 - 1973,4 рублей, на 2025 год - 1973,4 рублей;
пункт 6.1 в части установления среднего норматива объема паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) на 1 жителя на 2023 год - 0,051 койко-день, на 2024 год - 0,052 койко-день, на 2025 год - 0,052 койко-день и в части установления средних нормативов финансовых затрат на единицу объема паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) на 2024 год - 1018,2 рублей, на 2025 год - 1018,2 рублей.
В течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу опубликовать сообщение о его принятии на официальном сайте Правительства Ивановской области http://www.ivanovoobl.ru и официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru, где был опубликован оспариваемый нормативный правовой акт.
Решение может быть обжаловано в Первый апелляционный суд общей юрисдикции через Ивановский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья
ЗАПЯТОВА Н.А.


------------------------------------------------------------------