ИВАНОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
АДМИНИСТРАЦИЯ ПРИВОЛЖСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 июня 2023 г. в„– 325-п

О КОМИССИИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ФАКТОВ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАН
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ
БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ
В ЗОНЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ, НАРУШЕНИЯ УСЛОВИЙ
ИХ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И УТРАТЫ ИМИ ИМУЩЕСТВА
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ
ПРИВОЛЖСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

В соответствии с подпунктом "п" пункта 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 21.12.1994 в„– 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (в действующей редакции), приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 10.12.2021 в„– 858 "Об утверждении порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации", постановлением Правительства Ивановской области от 29.06.2022 в„– 300-п "Об утверждении Порядка предоставления единовременных денежных выплат гражданам в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Ивановской области, о внесении изменений в постановления Правительства Ивановской области от 27.06.2008 в„– 170-п "Об утверждении Перечня государственных услуг (работ), предоставляемых (выполняемых) исполнительными органами государственной власти Ивановской области и подведомственными им учреждениями", от 17.10.2012 в„– 403-п "Об утверждении Положения о Департаменте социальной защиты населения Ивановской области", администрация Приволжского муниципального района постановляет:

1. Создать комиссию по установлению фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации на территории Приволжского муниципального района.

2. Утвердить состав комиссии по установлению фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации на территории Приволжского муниципального района (Приложение 1).

3. Утвердить положение о комиссии по установлению фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации на территории Приволжского муниципального района (Приложение 2).

4. Опубликовать настоящее постановление в информационном бюллетене "Вестник Совета и администрации Приволжского муниципального района" и разместить на официальном сайте Приволжского муниципального района.

5. Контроль за выполнением настоящего постановления оставляю за собой.

6. Настоящее постановление вступает в силу с момента подписания.

Глава Приволжского муниципального района
И.В.МЕЛЬНИКОВА





Приложение 1
к постановлению
администрации Приволжского
муниципального района
от 26.06.2023 в„– 325-п

СОСТАВ
КОМИССИИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ФАКТОВ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАН
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ
БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ
В ЗОНЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ, НАРУШЕНИЯ УСЛОВИЙ
ИХ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И УТРАТЫ ИМИ ИМУЩЕСТВА
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ
ПРИВОЛЖСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

Председатель комиссии
Нагацкий Владимир Георгиевич
Первый заместитель главы администрации Приволжского муниципального района
Заместитель Председателя комиссии
Носкова Елена Борисовна
Заместитель главы администрации Приволжского муниципального района по экономическим вопросам
Секретарь комиссии
Чучелкин Вадим Юрьевич
Ведущий специалист отдела по делам ГО и ЧС администрации Приволжского муниципального района
Члены комиссии
Раскатова Ольга Васильевна
Начальник отдела по делам ГО и ЧС администрации Приволжского муниципального района
Мелешенко Наталья Федоровна
Председатель комитета по управлению муниципальным имуществом администрации Приволжского муниципального района
Зобнина Вера Ариевна
Начальник управления ЖКХ района администрации Приволжского муниципального района
Тимофеев Андрей Владимирович
Начальник отдела архитектуры и градостроительства администрации Приволжского муниципального района
Субботина Марина Ивановна
Начальник МКУ отдела строительства
Дюжая Александра Владиславовна
Руководитель территориального управления социальной защиты населения по Приволжскому муниципальному району
Гукасян Юрий Рубенович
Генеральный директор ООО "Феникс", ООО "Контракт", ООО "Приволжское МПО ЖКХ"
Соломина Светлана Евгеньевна
Генеральный директор ООО "ДомоФонд"
Гусев Олег Евгеньевич
Директор ООО "ГУК"
Чистяков Роман Владимирович
Директор МУП "Приволжское МПО ЖКХ"
Папакина Елена Юрьевна
Директор ООО "ТЭС-Приволжск"
Мареев Александр Леонидович
Директор АО "Водоканал"
Сычев Николай Михайлович
Начальник Приволжского ПУ филиала ОАО "Газпром газораспределение Иваново" в г. Фурманове





Приложение 2
к постановлению
администрации Приволжского
муниципального района
от 26.06.2023 в„– 325-п

ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ФАКТОВ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАН
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ
БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ
В ЗОНЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ, НАРУШЕНИЯ УСЛОВИЙ
ИХ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И УТРАТЫ ИМИ ИМУЩЕСТВА
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ
ПРИВОЛЖСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

1. Общие положения

1.1. Комиссия по установлению фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности и утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации на территории Приволжского муниципального района (далее - Комиссия) является постоянно действующим совещательным органом, созданным в целях осуществления полномочий, определенных Федеральным законом от 21.12.1994 в„– 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера".
1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Ивановской области, администрации Приволжского муниципального района, методическими рекомендациями по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия, в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) и единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, утвержденными МЧС России 03.03.2022 в„– 2-4-71-7-11, и настоящим Положением.

2. Функции Комиссии

2.1. Основными функциями Комиссии являются:
- установление факта проживания граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилых помещениях, которые попали в зону чрезвычайной ситуации на территории Приволжского муниципального района при введении режима чрезвычайной ситуации;
- установление факта нарушения условий их жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации;
- установление факта утраты гражданами имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации.
2.2. Факт проживания граждан от 14 лет и старше в жилых помещениях, которые попали в зону чрезвычайной ситуации при введении режима чрезвычайной ситуации, устанавливается решением Комиссии на основании следующих критериев:
- гражданин зарегистрирован по месту жительства в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации при введении режима чрезвычайной ситуации;
- гражданин зарегистрирован по месту пребывания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации при введении режима чрезвычайной ситуации;
- имеется договор аренды жилого помещения, которое попало в зону чрезвычайной ситуации;
- имеется договор социального найма жилого помещения, которое попало в зону чрезвычайной ситуации;
- имеется выписка из похозяйственной книги, справка о составе семьи;
- имеются справки с места работы или учебы, справки медицинских организаций;
- имеются документы, подтверждающие оказание медицинских, образовательных, социальных услуг;
- имеется информационная справка МВД РФ о проживании по указанному адресу;
- имеется судебное решение об установлении факта проживания гражданина в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации.
2.3. Факт проживания детей в возрасте до 14 лет в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, устанавливается решением Комиссии, если установлен факт проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, хотя бы одного из родителей, с которым проживает ребенок.
2.4. Критерии принятия решения по установлению факта нарушения условий жизнедеятельности:
- невозможность проживания граждан в жилых помещениях;
- невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания граждан и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены;
- нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия граждан.
2.5. Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания граждан в жилых помещениях.
2.6. Критерий невозможности проживания граждан в жилых помещениях оценивается по следующим показателям состояния жилого помещения, характеризующим возможность или невозможность проживания в нем:
- состояние здания (помещения);
- состояние теплоснабжения здания (помещения);
- состояние водоснабжения здания (помещения);
- состояние электроснабжения здания (помещения);
- возможность использования лифта.
2.6.1. Состояние здания (помещения) определяется визуально. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации поврежден или частично разрушен хотя бы один из следующих конструктивных элементов здания: фундамент, стены, перегородки, перекрытия, полы, крыша, окна и двери, отделочные работы, печное отопление, электроосвещение.
2.6.2. Состояние теплоснабжения здания (помещения) определяется инструментально при помощи измерительных приборов. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации более суток прекращено теплоснабжение жилого здания (помещения), осуществляемое до чрезвычайной ситуации.
2.6.3. Состояние водоснабжения здания (помещения) определяется визуально. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации более суток прекращено водоснабжение жилого здания (помещения), осуществляемое до чрезвычайной ситуации.
2.6.4. Состояние электроснабжения здания (помещения) определяется инструментально при помощи приборов для измерения, регистрации и анализа параметров электрооборудования и электрических сетей.
Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации более суток прекращено электроснабжение жилого здания (помещения), осуществляемое до чрезвычайной ситуации.
2.6.5. Возможность использования лифта определяется визуально. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации более суток невозможно использование всех лифтов в здании на этажах выше шестого включительно.
2.7. Критерий невозможности осуществления транспортного сообщения между территорией проживания граждан и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены, оценивается путем:
- определения наличия и состава общественного транспорта в районе проживания гражданина;
- определения возможности функционирования общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта.
Невозможность осуществления транспортного сообщения констатируется при наличии абсолютной невозможности функционирования общественного транспорта между территорией проживания граждан и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены.
2.8. Критерий нарушения санитарно-эпидемиологического благополучия граждан оценивается инструментально путем проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, лабораторных исследований, испытаний, токсикологических, гигиенических и иных видов оценок.
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина констатируется, если в районе его проживания в результате чрезвычайной ситуации произошло загрязнение атмосферного воздуха, воды, почвы загрязняющими веществами, превышающее предельно допустимые концентрации.
2.9. Критерии принятия решения по установлению факта утраты ими имущества в результате чрезвычайной ситуации.
Под имуществом первой необходимости понимается минимальный набор непродовольственных товаров общесемейного пользования, необходимых для сохранения здоровья человека и обеспечения его жизнедеятельности, включающий в себя:
- предметы для хранения и приготовления пищи - холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды;
- предметы мебели для приема пищи - стол и стул (табуретка);
- предметы мебели для сна - кровать (диван);
- предметы средств информирования граждан - телевизор (радио);
- предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления) - насос для подачи воды, водонагреватель и отопительный котел (переносная печь).
2.10. Факт утраты имущества первой необходимости устанавливается решением Комиссии исходя из следующих критериев:
- частичная утрата имущества первой необходимости (приведение в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации части находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости (не менее 3 предметов имущества первой необходимости) в состояние, непригодное для дальнейшего использования);
- полная утрата имущества первой необходимости (приведение в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации, всего находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости в состояние, непригодное для дальнейшего использования).
2.11. При определении степени утраты имущества первой необходимости учитывается утрата предметов имущества первой необходимости каждой категории однократно.

3. Права Комиссии

3.1. Комиссия в пределах своей компетенции имеет право:
- обращаться к гражданам, подавшим заявление, указанное в пункте 4.2 настоящего Положения, с целью оказания содействия Комиссии в сборе документов и иных сведений о месте их проживания в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации;
- заслушивать на своих заседаниях представителей администраций района, Плесского городского и сельских поселений, организаций и учреждений, граждан, подавших заявление, указанное в пункте 4.2 настоящего Положения, по вопросам, относящимся к предмету ведения Комиссии;
- привлекать для участия в своей работе представителей администраций района, Плесского городского и сельских поселений, организаций и учреждений по согласованию с их руководителями.

4. Организация деятельности Комиссии

4.1. Заседания Комиссии созываются по мере необходимости.
Заседание является правомочным, если на нем присутствует более половины членов Комиссии. В случае отсутствия члена Комиссии на заседании, он имеет право представить свое мнение по рассматриваемым вопросам в письменной форме.
Решения Комиссии принимаются на ее заседаниях открытым голосованием простым большинством голосов присутствующих членов Комиссии. В случае равенства голосов решающим является голос председательствующего.
4.2. После поступления в Комиссию из органа социальной защиты населения уведомления об оказании единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой им имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации или в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации секретарь Комиссии в течение 3 рабочих дней делает запросы в федеральные и региональные органы исполнительной власти, администрации поселений, должностным лицам, организации и учреждения с целью получения сведений о проживании граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, осуществляет организацию работы по подготовке заседания Комиссии.
Комиссия в течение 9 календарных дней со дня получения уведомления из органа социальной защиты населения о поступлении заявления гражданина анализирует полученные сведения и на основе собранных и представленных документов и материалов готовит заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и нарушения условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации либо заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации, после чего представляет в орган социальной защиты населения заключение Комиссии, подписанное председателем или его заместителем, председательствующим на заседании, секретарем Комиссии, всеми членами Комиссии, присутствующими на заседании, и утвержденное Главой Приволжского муниципального района, заверенное соответствующей печатью.
Решения Комиссии могут быть обжалованы в порядке, установленном действующим законодательством.





Приложение 1
к Положению


УТВЕРЖДАЮ
Глава Приволжского
муниципального района
______________ И.В. Мельникова
"____" __________ 20___ г.

МП
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
председатель комиссии:
__________________________________________________________________________
члены комиссии:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:
________________
(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________
адрес места жительства: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении

__________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________
установлен/не установлен на основании _______________________________________
(нужное подчеркнуть)
______________________________________
(основания с указанием реквизитов документов)
(договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:
______________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии нарушения условий жизнедеятельности
Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности
Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания)
1) здание (жилое помещение):

фундамент
поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
стены
повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
перегородки
повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
перекрытия
повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
полы
повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
крыша
повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
окна и двери
повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
отделочные работы
повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
печное отопление
повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
электроосвещение
повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
прочие
повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
2) теплоснабжение здания (жилого помещения)
нарушено/не нарушено
3) водоснабжение здания (жилого помещения)
нарушено/не нарушено
4) электроснабжение здания (жилого помещения)
нарушено/не нарушено
5) возможность использования лифта
возможно/невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены
1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя
доступен/недоступен
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта
возможно/невозможно
нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности

______________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.
(нужное подчеркнуть)
Председатель комиссии:
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель
______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)





Приложение 2
к Положению


УТВЕРЖДАЮ
Глава Приволжского
муниципального района
_________________ И.В. Мельникова
"___" ________ 20__ г.

мп
Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации
_________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: _____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Провела обследование утраченного имущества первой необходимости.
_________________________
(дата)

Адрес места жительства:
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя: ___________________________________
__________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении ________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
установлен/не установлен на основании _______________________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________ (основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.))
Список утраченного имущества первой необходимости:
Имущество первой необходимости
Утрачено (ДА или НЕТ)
Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:


холодильник


газовая плита (электроплита)


шкаф для посуды


Предметы мебели для приема пищи:


стол


стул (табуретка)


Предметы мебели для сна:


кровать (диван)


Предметы средств информирования граждан:


телевизор (радио)


Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):


насос для подачи воды


водонагреватель


котел отопительный (переносная печь)



Факт полной/частичной утраты имущества первой необходимости _________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен (нужное подчеркнуть).

Председатель комиссии:
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель
______________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)


------------------------------------------------------------------