Типы документов



Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской обл. от 07.07.2023 N 59 "О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 06.02.2019 N 19 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Организация предоставления ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР" Свод законодательства



Зарегистрировано в Департаменте социальной защиты населения Ивановской обл. 7 июля 2023 г. в„– 231100059
------------------------------------------------------------------

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 7 июля 2023 г. в„– 59

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 06.02.2019 в„– 19
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЕЖЕГОДНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ
"ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" ИЛИ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ
"ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 в„– 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" приказываю:

1. Внести в приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 06.02.2019 в„– 19 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Организация предоставления ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР" (далее - Приказ) следующие изменения:

1.1. В преамбуле приказа слова ", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.05.2011 в„– 373 "О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) и административных регламентов предоставления государственных услуг", постановлением Правительства Ивановской области от 15.10.2008 в„– 269-п "Об административных регламентах осуществления регионального государственного контроля (надзора) и административных регламентах предоставления государственных услуг" исключить.
1.2. В приложении к Приказу:
1.2.1. Пункт 1.3.1 изложить в следующей редакции:
"1.3.1. Информация о предоставлении государственной услуги и услугах, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, предоставляется гражданам:
а) непосредственно специалистами территориальных органов социальной защиты населения, областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения" (далее - ОГКУ), Департамента при личном обращении граждан;
б) с использованием средств почтовой, телефонной связи, электронной почты;
в) посредством средств массовой информации, издания информационных материалов (брошюр, буклетов и т.д.), размещения на информационных стендах территориальных органов социальной защиты населения;
г) путем проведения встреч с населением (сходов граждан);
д) путем размещения в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования, в том числе на сайте Департамента (www.szn.ivanovoobl.ru), в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (www.gosuslugi.ru) (далее - Портал государственных услуг, ЕПГУ)".
1.2.2. Пункт 1.3.3 изложить в следующей редакции:
"1.3.3. На информационных стендах, в памятках, размещаемых в свободном доступе для посетителей в помещениях территориальных органов социальной защиты населения, филиалов ОГКУ, многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр), отражается следующая информация:
а) извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы, регулирующие деятельность по оказанию государственной услуги;
б) текст Административного регламента с приложениями;
в) схема размещения специалистов и режим приема ими граждан;
г) сведения о времени нахождения в очереди (ожидания), времени приема документов и т.д.
Информационные стенды должны быть хорошо освещены, а представленная информация структурирована на тематическую и организационную.
Тексты информационных материалов печатаются удобным для чтения шрифтом, без исправлений, наиболее важные места выделяются полужирным начертанием либо подчеркиваются".
1.2.3. Абзац второй пункта 1.3.6 изложить в следующей редакции:
"Контактная информация многофункционального центра размещается на Портале центров предоставления услуг Ивановской области (mfc.ivanovoobl.ru)".
1.2.4. В абзаце третьем пункта 2.2.3 слово "филиалы" исключить.
1.2.5. В подпункте "д" пункта 2.2.4 слова "территориальным органам социальной защиты населения" заменить словом "в ОГКУ".
1.2.6. В абзацах первом и десятом пункта 2.2.6 слово "филиалов" исключить.
1.2.7. В пункте 2.2.8:
в абзаце шестом после слова "граждан" дополнить словами "и сведений о действительности паспорта гражданина Российской Федерации";
дополнить абзацем девятым следующего содержания:
"- Федеральным медико-биологическим агентством в части получения сведений о награждении лица, имеющего право на ежегодную выплату.".
1.2.8. Строку 2 таблицы подраздела 2.4 изложить в следующей редакции:

"
"Уведомление о приеме заявления
При подаче заявления и документов лично, через законного представителя или доверенное лицо расписка-уведомление о приеме (регистрации) заявления выдается по окончании приема.
При направлении заявления по почте извещение о дате получения (регистрации) заявления направляется в 5-дневный срок с даты его получения (регистрации).
В случае если к заявлению, направленному по почте, не приложены или приложены не все документы, предусмотренные для предоставления ежегодной денежной выплаты, уполномоченный орган в 5-дневный срок с даты получения (регистрации) этих документов возвращает заявление и приложенные к нему документы
При подаче заявления через Портал государственных услуг уведомление о получении (регистрации) заявления направляется в течение рабочего дня с даты его получения (регистрации)
".

1.2.9. Подраздел 2.5 изложить в следующей редакции:

"2.5. Нормативные правовые акты, регулирующие
предоставление государственной услуги

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги (с указанием их реквизитов и источников официального опубликования), подлежит обязательному размещению на официальном сайте Департамента в сети Интернет, в региональном реестре и на Портале государственных услуг.
Департамент обеспечивает размещение и актуализацию перечня нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги, информацию о порядке досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) исполнительных органов, предоставляющих государственную услугу, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников, на своем официальном сайте в сети Интернет, а также в соответствующем разделе регионального реестра.".
1.2.10. Строки 2 и 3 таблицы пункта 2.6.2 изложить в следующей редакции:

"
2
документ, удостоверяющий личность заявителя
представляется заявителем при личном обращении
3
удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
представляется заявителем
".

1.2.11. В пункте 2.6.5:
в абзаце первом после слова "документов" дополнить словом "(сведений)";
в абзацах четвертом, пятом, шестом, седьмом слово "письменное" исключить;
дополнить абзацем следующего содержания:
"При поступлении заявления в форме электронного документа без необходимых документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, заявителю не позднее следующего рабочего дня со дня поступления заявления направляется электронное сообщение о поступлении заявления с указанием перечня документов, которые необходимо представить. Срок предоставления государственной услуги в таком случае исчисляется со дня представления заявителем всех необходимых документов, обязанность по представлению которых на него возложена".
1.2.12. В пункте 2.6.8:
абзац первый изложить в следующей редакции:
"Заявление и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, представляются заявителем в территориальный орган социальной защиты населения, филиал ОГКУ по месту жительства (по месту пребывания, если место жительства отсутствует, по месту фактического проживания, если отсутствует место жительства и место пребывания), в многофункциональный центр либо через Портал государственных услуг";
дополнить абзацами следующего содержания:
"В случае если к заявлению, направленному в уполномоченный орган по почте, не приложены или приложены не все документы, предусмотренные настоящим Порядком, уполномоченный орган возвращает обратившемуся лицу в 5-дневный срок с даты получения (регистрации) этих документов заявление и приложенные к нему документы.
Возврат заявления и приложенных к нему документов осуществляется с указанием причины возврата способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата".
1.2.13. В подразделе 2.12:
пункт 2.12.1 изложить в следующей редакции:
"2.12.1. Заявления о предоставлении государственной услуги, поступившие в территориальные органы социальной защиты населения от гражданина лично или почтовым отправлением, регистрируются в журнале регистрации заявлений граждан (приложение 2 к Административному регламенту) в течение дня поступления.
Указанный журнал, а также все иные журналы, предусмотренные настоящим Административным регламентом, включаются в номенклатуру дел, ведутся на бумажном носителе (допускается одновременное ведение и на электронном носителе), хранятся в течение 3 лет. По истечении срока хранения подлежат уничтожению на основании акта о выделении к уничтожению журналов, не подлежащих хранению, утвержденного руководителем территориального органа социальной защиты населения.";
пункт 2.12.3 изложить в следующей редакции:
"2.12.3. Регистрация заявлений о предоставлении государственной услуги, поступивших в территориальные органы социальной защиты населения через Портал государственных услуг, осуществляется в течение дня их поступления, за исключением случаев поступления заявления в нерабочее время, в выходной (нерабочий или праздничный) день. В таких случаях регистрация заявления осуществляется в следующий первый рабочий день.";
в пункте 2.12.6 слова "(включена в структуру бланка заявления)" исключить;
пункт 2.12.7 изложить в следующей редакции:
"2.12.7. Специалист, ответственный за прием документов, при поступлении заявления посредством почтовой связи или через Портал государственных услуг направляет расписку (уведомление) о приеме документов с учетом требований пункта 3.3.4 Административного регламента.".
1.2.14. Пункт 2.14.1 дополнить подпунктом "е" следующего содержания:
"е) возможность досудебного рассмотрения жалоб заявителей на решения, действия (бездействие) должностных лиц уполномоченного органа, ответственных за предоставление государственной услуги.".
1.2.15. Пункт 2.14.3 дополнить подпунктом "в" следующего содержания:
"в) в случае направления заявления посредством Портала государственных услуг взаимодействие с должностными лицами территориального органа социальной защиты населения, филиала ОГКУ осуществляется один раз.".
1.2.16. Подраздел 2.16 изложить в следующей редакции:

"2.16. Особенности предоставления государственной услуги
в электронной форме

2.16.1. Гражданин может направить заявление на получение государственной услуги в электронной форме с использованием Портала государственных услуг.
Порталом государственных услуг обеспечивается:
- информирование о предоставление государственной услуги;
- направление заявления о предоставлении государственной услуги и прилагаемых документов в форме электронных документов;
- получение сведений о ходе предоставления государственной услуги;
- получение результата предоставления государственной услуги.
2.16.2. Авторизация на Портале государственных услуг осуществляется с использованием Единой системы идентификации и аутентификации (далее - ЕСИА). При авторизации в ЕСИА заявление о предоставлении государственной услуги считается подписанным простой электронной подписью заявителя, представителя, уполномоченного на подписание заявления.
2.16.3. Результаты предоставления государственной услуги в виде уведомления о назначении или отказе в назначении ежегодной денежной выплаты, указанные в подразделе 2.3 настоящего Административного регламента, направляются заявителю в личный кабинет на ЕПГУ.
В случае направления заявления посредством ЕПГУ результат предоставления государственной услуги также может быть выдан заявителю на бумажном носителе в территориальном органе социальной защиты населения в порядке, предусмотренном пунктом 3.3.4 настоящего Административного регламента.
2.16.4. Электронные документы представляются в следующих форматах:
а) xml - для формализованных документов;
б) pdf, jpg, jpeg - для документов с текстовым содержанием.
Допускается формирование электронного документа путем сканирования непосредственно с оригинала документа (использование копий не допускается), которое осуществляется с сохранением ориентации оригинала документа в разрешении 300 - 500 dpi (масштаб 1:1) с сохранением всех аутентичных признаков подлинности, а именно: графической подписи лица, печати, углового штампа бланка.
Количество файлов должно соответствовать количеству документов, каждый из которых содержит текстовую и (или) графическую информацию.
Электронные документы должны обеспечивать возможность идентифицировать документ и количество листов в документе.".
1.2.17. В подразделе 3.3:
Пункты 3.3.1, 3.3.2 изложить в следующей редакции:
"3.3.1. Основанием для начала административной процедуры по приему и регистрации заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, является обращение заявителя или его представителя в территориальный орган социальной защиты населения, ОГКУ, многофункциональный центр лично, посредством почтового отправления или через Портал государственных услуг. Заявление подается по форме, определенной приложением 1 к Административному регламенту.
3.3.2. Заявителям должна быть предоставлена возможность осуществить предварительную запись по телефону, через сайт Департамента либо при личном обращении к специалисту.";
пункт 3.3.3 дополнить абзацами следующего содержания:
"Заявление в электронной форме подается посредством Портала государственных услуг (www.gosuslugi.ru) и регистрируется в течение одного рабочего дня с даты его поступления.";
пункт 3.3.4 изложить в следующей редакции:
"3.3.4. В ходе приема документов, необходимых для предоставления государственной услуги, специалист, ответственный за прием документов:
а) регистрирует заявления в соответствии с пунктом 2.12.5 Административного регламента;
б) при личном обращении гражданина устанавливает личность обратившегося гражданина путем проверки документа, удостоверяющего его личность, проверяет соответствие заявителя категорий лиц и условиям, указанным в подразделе 1.2 Административного регламента;
в) информирует при личном приеме заявителя о порядке и сроках предоставления государственной услуги;
г) распечатывает заявление и прикрепленные к нему документы при поступлении указанных документов в электронной форме;
д) проверяет правильность заполнения заявления, в том числе полноту внесенных данных, наличие и актуальность документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, и документов, обязанность по представлению которых не возложена на заявителя, но представленных заявителем самостоятельно. Проверяет документы на соответствие требованиям, указанным в пункте 2.6.9 Административного регламента.
При отсутствии на личном приеме у заявителя заполненного заявления или неправильном его заполнении специалист, ответственный за прием документов, помогает заявителю оформить заявление;
е) при личном приеме - осуществляет проверку представленных документов на соответствие оригиналам и заверение их копий путем проставления заверительной надписи с указанием фамилии, инициалов, должности специалиста и даты заверения.
Если копии необходимых документов не представлены, осуществляет копирование документов, проставляет на них надпись об их соответствии подлинным экземплярам, заверяет своей подписью с указанием должности, фамилии, инициалов, даты заверения, возвращает заявителю оригиналы документов, с которых были сняты копии;
ж) в случае установления факта наличия в заявлении и (или) документах, представленных заявителем, недостоверной и (или) неполной информации, возвращает такие заявление и (или) документы заявителю на доработку в 5-дневный срок с даты их поступления в территориальный орган социальной защиты населения с указанием информации, подлежащей корректировке;
з) при личном приеме или при получении документов по почте выдает (направляет) заявителю расписку о приеме заявления и документов.
В расписке о приеме документов указываются:
- фамилия, имя, отчество заявителя;
- дата приема заявления и документов;
- порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан;
- фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы, сделавшего соответствующую запись в Журнале регистрации заявлений граждан, а также его подпись;
- дата, с которой можно обратиться за получением результата предоставления государственной услуги;
- телефон, фамилия и инициалы специалиста, у которого заявитель может узнать о стадии рассмотрения документов и времени, оставшемся до ее завершения.
В ходе личного приема расписка выдается заявителю под подпись.
При направлении заявления в электронной форме либо посредством почтового отправления расписка направляется на электронный адрес либо иной адрес, указанный в заявлении, в течение 1 рабочего дня с момента поступления заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги;
и) при наличии технической возможности - вносит необходимые сведения в АС "Адресная социальная помощь";";
в пункте 3.3.6 слова "- скрепляет заявление, документы, представленные гражданином" исключить.
1.2.18. В подразделе 3.4:
пункт 3.4.1 изложить в следующей редакции:
"3.4.1. Основанием для начала административной процедуры по предоставлению сведений о ходе оказания государственной услуги является обращение заявителя:
а) по справочным телефонам территориального органа социальной защиты населения, ОГКУ, которые указываются в расписке о приеме документов;
б) в письменной форме (по почте, электронной почте);
в) в ходе личного приема граждан;
г) через Портал государственных услуг.
В случае приема документов через многофункциональный центр специалист, ведущий прием граждан в многофункциональном центре, обеспечивает информирование заявителя в ответ на запросы по телефону, при личном обращении или в электронном виде по технологиям, предусмотренным в многофункциональном центре.";
пункт 3.4.3 дополнить абзацем следующего содержания:
"Информация о ходе предоставления государственной услуги посредством Портала государственных услуг предоставляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регламентирующими использование указанной государственной информационной системы.";
в пункте 3.4.5 цифры "3.4.5" заменить на цифры "3.4.4".
1.2.19. В пункте 3.6.3:
подпункт "в" изложить в следующей редакции:
"в) при подаче заявления лично готовит проект уведомления заявителю о принятом решении (приложения 6, 7 к Административному регламенту).
В случае, если заявление на получение государственной услуги гражданин направил в электронной форме с использованием Портала государственных услуг, проект уведомления готовится в программном комплексе АС "Адресная социальная помощь" для направления заявителю в личный кабинет на ЕПГУ;";
в подпункте "д" после слов "уведомления заявителю" дополнить словами "- в случае, если уведомление направляется не через Портал государственных услуг".
1.2.20. В пункте 3.6.7 слово "один" исключить.
1.2.21. Подраздел 3.7 изложить в следующей редакции:

"3.7. Организация выплаты денежных средств в рамках
предоставления государственной услуги

3.7.1. Основанием для начала административной процедуры осуществления выплаты денежных средств является вынесение решения о предоставлении государственной услуги.
3.7.2. Специалист, ответственный за формирование выплатных документов, осуществляет формирование выплаты (начисления), передает документы на визу руководителю филиала ОГКУ и на подпись руководителю территориального органа социальной защиты населения.
3.7.3. Подписанные выплатные документы и заявки на объем необходимых денежных средств направляются в ОГКУ.
3.7.4. Специалист, ответственный за проверку правильности и обоснованности подготовленных проектов решений, проводит контроль выплатных документов, проверяет выплатные документы автоматизированно (путем соответствующих выборок) и визуально с учетом информации, содержащейся в журнале движения выплат, на предмет выявления в них сумм, не подлежащих выплате, и на предмет правильности оформления указанных документов. По завершении проверки выплатные документы на бумажном носителе подписываются специалистом, ответственным за формирование выплатных документов, специалистом, ответственным за проверку правильности и обоснованности подготовленных проектов решений, руководителем территориального органа социальной защиты населения и заверяются печатью. Выплатные документы на электронном носителе подписываются электронной подписью руководителем территориального органа социальной защиты населения.
3.7.5. На основании заявок территориальных органов социальной защиты населения ОГКУ формирует и направляет в Департамент социальной защиты населения Ивановской области заявку на финансирование.
3.7.6. При поступлении средств из Департамента социальной защиты населения Ивановской области на основании заявок территориальных органов социальной защиты населения в пределах выделенных средств ОГКУ перечисляет в кредитные учреждения и организации федеральной почтовой связи денежные средства на предоставление гражданам денежной выплаты.
3.7.7. Кредитные организации в соответствии с заключенными договорами (соглашениями) информируют ОГКУ, территориальный орган социальной защиты населения о выявленных разногласиях, получателях, которым денежные средства не зачислены, и суммах, не зачисленных на счета получателей, осуществляя возврат указанных денежных средств. Организации федеральной почтовой связи Ивановской области в соответствии с заключенными договорами (соглашениями) представляют информацию о доставленных и не доставленных суммах денежной выплаты, отчеты в электронном виде о доставленных и не доставленных суммах денежной выплаты. При поступлении отчета организаций федеральной почтовой связи о выплаченных и не выплаченных суммах или информации от кредитных организаций о непринятии к зачислению денежных средств проводится проверка выплаты денежных средств организациями федеральной почтовой связи, кредитными организациями в соответствии с подразделом 3.10 Административного регламента.
3.7.8. Результатом административной процедуры является передача выплатных документов и перечисление денежных средств на выплату кредитным организациям и управлению Федеральной почтовой связи Ивановской области.
Максимальный срок административной процедуры по организации выплаты денежных средств в рамках предоставления государственной услуги соответствует сроку выплаты, указанному в пункте 7 подраздела 2.4 Административного регламента.".
1.2.22. Пункт 3.10.4 изложить в следующей редакции:
"3.10.4. Информация о гражданах, не получивших ежегодную денежную выплату, хранится в территориальных органах социальной защиты населения.".
1.2.23. В пункте 3.12.6 слово "статей" исключить.
1.2.24. Абзац шестой пункта 3.14.1 признать утратившим силу.
1.3. Приложение 1 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно Приложению 1 к настоящему приказу.

2. Правовому управлению Департамента обеспечить направление настоящего приказа:

на официальное опубликование в установленном порядке;
в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Ивановской области для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации и проведения юридической экспертизы.

Начальник Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области
Т.В.РОЖКОВА





Приложение
к Приказу
Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области
от 07.07.2023 в„– 59

"Приложение 1
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Наименование уполномоченного органа, в который подается заявление ____________
__________________________________________________________________________;
фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________,
дата рождения __________, паспорт:: серия _________ в„– __________ ____, дата выдачи: "__" _________ г., кем выдан паспорт: ______________________________, номер подразделения _______
Адрес места жительства _____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес места пребывания ____________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР" утвержденных образцов или удостоверения о награждении лиц, приравненных к лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ______________
__________________________________________________________________________
(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
Номер контактного телефона _________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
СНИЛС __________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или представителя по доверенности ___________________________ Номер контактного телефона _________
Адрес места жительства _____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия __________ в„– __________ ____, дата выдачи "__" ___________ г.
Кем выдан паспорт _________________________________________________________ Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя или представителя по доверенности ______________________________________________
Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):
а) почтовым переводом;
б) перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную выплату, открытый в кредитной организации.
Сведения о реквизитах счета лица, имеющего право на ежегодную выплату (номер счета, наименование организации, банковский идентификационный код (БИК)) __________________________________________________________________________
Способ получения решения (по выбору заявителя):
а) лично, при личном обращении в орган социальной защиты населения;
б) на бумажном носителе в МФЦ;
в) в форме электронного документа в личном кабинете на едином портале, подписанной усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
___________________________
Ф.И.О. заявителя
________________
подпись заявителя
"__" _________ 20__ г.
".


------------------------------------------------------------------